ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении пространственных данных и материалов, содержащихся в государственных фондах пространственных данных

1. Запрос о предоставлении пространственных данных и материалов из государственного фонда пространственных данных*(1) в государственное бюджетное учреждение Новосибирской области «Фонд пространственных данных Новосибирской области»

	2. Заполняется специалистом фондодержателя
	
	2.1. Регистрационный № ___________________	
	2.2. Количество листов заявления ___________	
	2.3. Количество прилагаемых
документов _____ / листов в них ____	
	2.4. Подпись _____________________________	
	2.5. Дата "__" _________ ____ г.	

3.	Прошу предоставить пространственные данные и материалы из федерального, ведомственного, регионального фонда пространственных данных*(2)	
		геодезические пространственные данные и материалы:	

			
		картографические пространственные данные и материалы:	

			
		материалы и данные дистанционного зондирования Земли:	

			
		другие пространственные данные и материалы:	

			
		перечень идентификационных данных пространственных данных и материалов*(3):	

			
		условия использования пространственных данных и материалов, не являющихся объектами авторского права, или материалов, являющихся объектами авторского права:	

			
		срок использования пространственных данных и материалов*(4):	

			

4.	
Форма предоставления пространственных данных и материалов:*(5)	
		на бумажном носителе/
в количестве _____ экз.		в электронном виде	
5.	Способ получения пространственных данных и материалов:	
		в фондодержателе (обособленном подразделении), при личном обращении*(6)	
		почтовым отправлением по адресу:	
			
		посредством электронной почты по адресу:	
			
		размещение на официальном сайте с направлением ссылки на них посредством электронной почты по адресу:	
			
		размещение на федеральном (региональном) портале пространственных данных с направлением ссылки на них посредством электронной почты по адресу:	
			
		с использованием веб-сервисов	
6.	Сведения о заявителе (физическом лице):	
	фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	вид документа, удостоверяющего личность,	
	серия и номер документа, удостоверяющего личность,	
	кем выдан документ, удостоверяющий личность,	
	дата выдачи документа "__" ________ ____ г.	
	СНИЛС	
	почтовый адрес:	
		
	адрес электронной почты:	
7.	Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе местного самоуправления):	
	полное наименование*(7)	
		
	ОГРН 7	ИНН*(8)	
	дата государственной регистрации "__" _________ __________ г.	
	адрес места нахождения	
	страна регистрации*(9)	
	дата и номер регистрации "__" __________ г. ____________	
		
	телефон:	
	почтовый адрес:	
	адрес электронной почты:	
8.	Сведения о представителе заявителя:	
	фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	вид документа, удостоверяющего личность,	
	серия и номер документа, удостоверяющего личность,	
	кем выдан документ, удостоверяющий личность,	
	дата выдачи документа, удостоверяющего личность "__" _____ ____ г.	
	СНИЛС	
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	

	телефон:	
	почтовый адрес:	
	адрес электронной почты:	
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:	

			

			
10.	Подпись	
	Настоящим подтверждаю:
документы (копии документов), прилагаемые к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения;

свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления фондодержателем пространственных данных и материалов из государственного фонда пространственных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе автоматизированном режиме;

согласие на присоединение к договору о предоставлении пространственных данных или материалов, не являющихся объектами авторского права, содержащихся в государственном фонде пространственных данных.

__________________________ ______________________
(подпись заявителя) М.П. (инициалы, фамилия)
"__" __________ ____ г.	

*(1) Указывается наименование государственного учреждения (обособленного подразделения), осуществляющего ведение федерального фонда пространственных данных, ведомственного фонда пространственных данных или фонда пространственных данных субъекта Российской Федерации, в винительном падеже с предлогом "в".
*(2) Указывается вид и (или) наименование запрашиваемых пространственных данных и материалов, сведения о пространственных данных (пространственные метаданные) и территория, в отношении которой запрашиваются пространственные данные и материалы. В одном заявлении может быть указан только один вид и (или) наименование пространственных данных и материалов.
*(3) Перечень идентификационных данных пространственных данных и материалов составляется специалистом фондодержателя и является приложением к заявлению.
*(4) Срок использования пространственных данных и материалов указывается исходя из потребности заявителя в их использовании.
*(5) Пространственные данные и материалы, предоставляемые в электронном виде или на цифровом носителе, предоставляются в единственном экземпляре.
*(6) Указывается полное наименование государственного учреждения (обособленного подразделения), осуществляющего ведение федерального фонда пространственных данных, ведомственного фонда пространственных данных или фонда пространственных данных субъекта Российской Федерации.
*(7) Если заявителем является орган государственной власти Российской Федерации, указываются слова "Российская Федерация", если заявителем является орган государственной власти субъекта Российской Федерации, указывается полное наименование субъекта Российской Федерации, если заявителем является орган местного самоуправления, указывается полное наименование муниципального образования.
*(8) Заполняется в отношении российского юридического лица. Органом государственной власти и органом местного самоуправления не заполняется.
*(9) Заполняется в отношении иностранного юридического лица.

Примечания: 1. Заявление, представленное физическим лицом, заверяется подписью заявителя или лица, которое в соответствии с федеральным законом или по доверенности действует от его имени.
2. Заявление, представленное юридическим лицом, заверяется подписью заявителя или лица, которое в соответствии с федеральным законом или по доверенности действует от его имени, с указанием должности, а также оттиском печати организации (при наличии).
3. Заявление, представляемое органом государственной власти, подписывается руководителем такого органа или его заместителем.
4. Заявление, представляемое органом местного самоуправления, подписывается руководителем, заместителем руководителя органа местного самоуправления, главой муниципального образования.
5. Заявление, представляемое органом государственной власти или органом местного самоуправления, заверяется:
оттиском печати органа, являющегося заявителем (при наличии), - при представлении заявления в виде бумажного документа;
электронной подписью лица, представляющего заявление, сертификат которой содержит сведения о его должности, - если заявление представляется в виде электронного документа.